FORMULAIRE POUR L’ENREGISTREMENT D’UN NOUVEAU GROUPE / NEW GROUP REGISTRATION FORM

* Date :

INFO GROUPE / GROUP INFO
* Nom du groupe /Name of Group:		* District No. : 87-
* Langue / Language	Bilingue / Bilingual :English :Français :Español :	Autre / other :
* Date de la première assemblée / Date of first meeting :		* Nombre de membres / Number of members
INFO RÉUNION / MEETING INFO
* Adresse / Address:
* Endroit / Location:
* Code Postal / Postal Code:
* Jour / Day :		Mixte :Hommes seulement / Men only :Femmes seulement / Women only
* Heure / Time :		Jeunes / Young People :Gai / Gay :
* Format de réunion / Meeting type	Ouverte / OpenFermée / Close Discussion / DiscussionPartage / Speaker	Autres / Other (Spécifier / Specify) :
* Langue / Language	Bilingue / Bilingual:English :Français :Español :	Autre / other :
* Inscription dans le répertoire de réunions / List in directories	Oui / YesNon /no
Accesibilité / Accessibility	Fauteuil / WheelchairLSQ /ASL	Autre / Other :(spécifié)

RENSEIGNEMENT CONFIDENTIELS / CONFIDENTIAL INFORMATION

* Nom / Name :

* Courriel / Email :

Adresse / Address :

Ville / Town :

Code Postal / Postal Code:

* Tél. Résidence / Tel Home :

Tél. Travail / Work :

* Option pour bulletins de nouvelles et correspondance
News Bulletins & Correspondance options

Poste / MailCourriel / EmailCourriel / Email & Poste / Mail

* Autre fonction / Other function :

* Nom / Name :

* Courriel / Email :

Adresse / Address :

Ville / Town :

Code Postal / Postal Code:

* Tél. Résidence / Tel Home* :

Tél. Travail / Work :

* Autre fonction / Other function :

* Nom / Name :

* Courriel / Email :

Adresse / Address :

Ville / Town :

Code Postal / Postal Code:

* Tél. Résidence / Tel Home :

Tél. Travail / Work :

